Questionnaire mieux-être

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Désirez vous sérieusement perdre du poids *

Désirez vous sérieusement perdre du poids oui non
SI OUI , combien de poids désirez-vous perdre?
Qu`avez vous déjà essayé et comment cela a-t-il fonctionné pour vous?
Qu`elle est la principale raison qui vous motive à perdre du poids , maintenant?
Prenez-vous des médicaments? Si oui pourquoi ?
Combien de repas régulier prenez- vous par jour? *

Combien de repas régulier prenez- vous par jour? 1 2 3 4 ou plus
À combien évaluez-vous le coût d`un repas régulier? *

À combien évaluez-vous le coût d`un repas régulier? 2 4 5 6 8 10
Si les renseignements vous conviennent , quand seriez-vous prêt à débuter le programme?
De qu'elle manière vous nous avez découvert ? *

De qu'elle manière vous nous avez découvert ? Annonce Journal Affiche Internet Autre Feuillet Publicitaire
Temps approprié pour vous rejoindre

Temps approprié pour vous rejoindre En tout temps Matin Soirée Après midi
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